排総研ブログ

３．排泄の自立に関する考え方 排泄の自立には、機能的自立と社会的自立の 2 つの側面があります。また、両者には「介護あり」と「介護なし」の自立に分類されます。   機能的自立は、個人が自分自身で排泄を行う能力を指します。つまり、トイレに行き、身体的な動作や生理的な機能を維持しながら排泄できることです。具体的には、尿道を開閉し膀胱に尿を溜めたり、大便を直腸に留め置いたりする機能が必要です。また、トイレでの脚力や座る体幹保持力も重要です。機能的自立を向上させるためには、手摺にしがみついてでも 30 秒ほど起立できれば、介助によりパンツの上げ下ろしができるようになり、背もたれがない状態で 10 分座れればポータブルトイレで用を足せるようになります。トイレまでは車椅子でも移動できます。 一方、社会的自立は、個人が日常生活で自立して活動し、社会的な関わりを持ちながら生活できることを指します。これには、トイレに行くことや排泄物の処理を自分で管理する能力が必要です。個人が自らの排泄を行う能力に制限がある場合でも、介護者のサポートや適切な支援によって一部の自立が回復することもあります。介護の有無に関わらず、個人の能力や状態に合わせた段階的な目標設定とトレーニングを通じて、排泄の自立を向上させることができます。 要するに、排泄の自立には機能的自立と社会的自立の 2 つの側面があります。機能的自立は身体的な能力に焦点を当て、排泄の技術と関連します。一方、社会的自立は日常生活や社会活動における自己管理能力に関連します。介護や介助の支援を受けながらも、個人の可能な範囲での自立を促すことが重要です。適切なサポートと個別のケアを提供することによって、排泄の自立を最大限に引き出すことができます。

排泄動作におけるプロセス解析 　身体機能を正確に評価するには、排泄プロセスを分解し、ＩＣＦに基づき、パフォーマンス低下の根本的な原因追求や対策の立案をすることが重要です。排泄動作に含まれるステップを分析することで、具体的な問題とその解決策を導くことが容易となります。（排泄行動の工程図を参照）   　 　次の図に示した包括的なチェックリストを使用し、排泄プロセスの中に、できることとできないことを調査・検討することで問題を特定し、詳細な目標を設定できます。これにより、各ステップの問題を解決して、最終的には、より自立を達成することができます。排泄は、さまざまな身体的および精神的要因が関与する複雑なプロセスです。各ステップの障害を特定するために「 できること 」に ○ 、「 できるのにしていない 」ことに △ 、「 できないこと 」に ✕ の記号をチェックリストに記載します。   個人の挑戦を促し、困難な部分をサポートすることで、残りの機能を維持し、より大きな自立を達成することができます。このチェックリストを使用して、問題の原因となっている手順を特定し、それらを解決する方法を見つけてください。   例えば、 ①   尿意・便意を感じる では、医療での治療・投薬や時間誘導、声掛けで、排泄の有無の自覚として「出ました ！ 」の伝達行動へ誘導する。 ②   トイレまで移動する では、動線の検討、移動能力の改善、杖や車いす、福祉用具の活用、動線の環境整備等を検討する。 ③   ズボンや下着を下げる では、ウエストゴムやスカート活用などの衣服の工夫、手の精密で巧みな動作である巧緻（こうち）動作の改善、立位バランスの獲得、更衣スペースの確保等を検討する。 ④   便器に上手く座る では、手すりや便器の高さなどの福祉用具、足場、照明、動作スペースを含めた環境整備、便器に座るための足関節及び膝関節など関節稼働域確保、下肢筋力、バランス能力の改善等を図る。 ⑤   排尿・排便をする では、腹圧コントロールなどの下部体幹筋の強化、座位姿勢の保持、緊急ブザー設置などの安全面への配慮（安心感の獲得）等を検討する。 ⑥   後始末をする では、排水レバーの操作、トイレットペーパーや...

２．排泄プロセス解析とアプローチ 排泄の仕組みや生活習慣などを理解することで、排泄ケアの質を向上させることができます。 排泄のプロセスは、排尿や排便の衝動を認識し、トイレに移動し、衣服の上げ下げ処理と座る。排泄後に後処理を行い、部屋を出ることが含まれます。   尿意は、尿が膀胱に溜まり神経を刺激することで起こります。便が直腸に入ると、便意が生じます。   寒さや他の人がトイレに行くのを見るなどの外的要因は、排尿の閾値を下げる可能性があります。また、行きたい衝動を抑えると、便秘を引き起こす可能性があります。自発的な排泄には、良好な骨盤底筋機能と脚と体幹の筋力が必要です。  

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排泄ケアの生活行為アセスメント 適切な失禁ケアを提供するには、エビデンスに裏付けられた正しい知識と技術が必要です。排泄トラブルは誰にとってもデリケートな問題であり、運動機能の低下や排尿・排便の衝動の低下により、高齢者に多くみられます。   また、年齢とともに身体機能が低下すると、排泄の問題が同時に発生することが多く、予防的なケア方法や製品が必要です。一人ひとりのＱＯＬ（ Quality of Life ）を向上させるためには、排泄を総合的に理解し、一人ひとりに合わせた排泄ケアを実践することが重要です。そのため、まずは排泄の基礎知識を身につけることが不可欠です。   １ . ＩＣＦによる障害の捉え方 ＷＨＯ（世界保健機構）が 1980 年に国際疾病分類（ＩＣＤ： International Classification of Impairments, Activities,and Participation ）の補助として発表した国際障害分類（ＩＣＩＤＨ :International Classification of Impairments, Activities,and Participation ）が用いられてきました。この分類による身近な障害の例として、近視になって黒板が見えずに勉強できなくなる。すると、それは社会的不利につながる。同様に、足に障害があり歩行できなくなると、社会的不利に直結するとのことで、眼鏡や車いす等の福祉用具の発達により、社会的不利につながらなくなってきました。   図 . ＩＣＩＤ（国際障害分類）   図 . ＩＣＦ（国際生活機能分類）   そこで、ＷＨＯでは、 2001 年５月の第 54 回総会において、その改訂版として国際生活機能分類（ＩＣＦ： International Classification of Functioning, Disability and Health ）を採択しました。それは、例え、近視になって黒板が見えずに勉強できなくなっても補助具の眼鏡や黒板の近くに座るなどの環境因子の改善で、授業を受け勉強ができ社会的不利につながらない。同様に、歩けなくとも車いすがあり、バリアフリーであれば、社会的不利につながらないことが、説明できるよう...

１２．失禁の形態 尿失禁は、膀胱が尿を保持できないために尿が不随意に排出されるときに起こります。これは、膀胱が尿でいっぱいになったときに、膀胱内の圧力と尿道内の圧力のバランスが崩れるために発生します。失禁にはさまざまな形態があります。   ① 切迫性尿失禁 このタイプの失禁は、脳梗塞や脳出血などによって脳の尿中枢が損傷を受け、排尿を制御できなくなったときに発生します。また、膀胱炎、尿道炎、膀胱結石などの下部尿路に損傷を与える状態によって引き起こされることもあり、感覚切迫性尿失禁につながります。   ② 反射性尿失禁 反射性尿失禁は、脊髄の損傷によって引き起こされます。膀胱が尿でいっぱいになると、膀胱が制御不能に収縮し、尿道が無意識に弛緩し、反射排尿を引き起こします。脊髄損傷、脳腫瘍、脊髄腫瘍でよく見られます。   ③ 腹圧性尿失禁 このタイプの失禁は、人が咳をしたり、くしゃみをしたり、重いものを持ち上げたり、笑ったりしたときに発生します。これは、骨盤底筋の弱体化と、膀胱頸部および近位尿道の緊張の低下によって引き起こされます。特に出産後の中高年女性に多く見られます。   ④ 溢流性（イツリュウセイ、オーバーフロー）尿失禁 尿道の閉塞や膀胱の収縮力の低下などにより残尿が多くなる場合に、溢流性尿失禁が起こります。膀胱壁が過度に引き伸ばされると、残尿が徐々に漏れ出し、溢流性尿失禁につながります。良性前立腺肥大症、直腸がん、または子宮がんの手術後によく見られます。  

１１．排尿の我慢について 尿意を感じたときは、電車の中や会議中など、排尿に関わる筋肉を自発的にコントロールすることで、尿意を抑えることができます。   脳が尿を蓄えるしくみは次のとおりです。膀胱に 400ml 以上の尿が溜まると、内部の圧力が高まります。これにより反射が引き起こされ、膀胱壁が弛緩し、内尿道括約筋が収縮し、脊髄感覚神経を介して排尿中枢に信号が送られます。   つまり、脳が一時的に尿を溜めようと判断し、陰部神経が反射的に外尿道括約筋を収縮させて排尿を止めるのです。この自発的な筋肉をコントロールして、尿を保持することができます。排尿への強い衝動があっても、最終的に排尿するときは、膀胱の筋肉が尿の抑制から弛緩しているため、収縮するのに時間がかかる場合があります。

１０．排尿のメカニズム 尿は、左右の尿管を通って一定の速度で少量ずつ膀胱に入ります。 ただし、これは必ずしも尿意を引き起こすわけではありません。 膀胱内の尿量が 400 ㎖を超えると、膀胱内の圧力が上昇します。この膀胱壁の伸張は伸張受容体を活性化し、信号を脊髄に送り、次に脳幹と大脳皮質に送ります。大脳皮質が排尿の指示を受け取ると、膀胱内の排尿筋（平滑筋）が収縮し、内尿道括約筋（不随意筋）が弛緩します。さらに、外尿道括約筋（随意筋）も弛緩し、腹圧が排尿を助けます。（図参照）。   ※ 脊髄損傷と泌尿器疾患について 仙骨脊髄に由来する骨盤神経は、排尿の開始に関与しています。一方、腰髄から出ている下腹神経は排尿を抑制します。両方の神経が膀胱の平滑筋と括約筋を制御します。仙骨脊髄からの陰部神経は、尿道から外尿道口へと尿を押し出します。脳幹と大脳皮質の泌尿器中枢は、これらの神経を統合的に調節しています。 仙骨脊髄の上の損傷により、抑制性神経支配が失われ、排尿反射を刺激する骨盤神経のみが残ります。しかし、仙骨脊髄が損傷すると、排尿反射が起こらなくなり、排尿障害につながる可能性があります。

９．膀胱にためられる尿量について 膀胱には 350 ～ 600 ㎖の尿をためることができますが、ほとんどの人は 200 ㎖程度の尿が溜まると尿意を感じます。しかし、障害によって排尿困難が生じる場合には、最大 2,000 ㎖（ 2 ℓ）の尿が残ることがあります。 膀胱の内面は移行上皮で覆われています。膀胱壁は、空っぽのときはしわが寄っているように見えますが、尿で満たされると伸びてしわが消えます。 尿道は、膀胱から尿を排出する管です。男性と女性では違います。 成人男性の場合、尿道の長さは約 18cm で、前立腺、陰茎、亀頭の先端を通り抜けています。       成人女性の場合、尿道は長さ 3 ～ 4cm で、膣の前を通り、膣前庭に通じています。   女性は尿道が短いため、尿路感染症にかかりやすくなっています。 ※尿路感染とは？ 尿路感染症は、尿道から始まり、腎臓に影響を与える可能性がある感染症です。炎症の部位によって、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎などさまざまな種類があります。   ※ 膀胱炎（ぼうこうえん）とは？ 膀胱の中で細菌が繁殖し、膀胱の粘膜に炎症を起こす病気が「膀胱炎」です。女性の方が尿道が短く、細菌が膀胱まで簡単に到達するためです。通常は大腸菌による細菌感染によって膀胱が炎症を起こした状態です。体の免疫システムが弱まっている場合に発生する可能性が高くなります。

８．尿が腎臓からどのように排泄されるか？ 腎臓の漏斗（ろうと）状の腎盂に集まった尿は、直径 4 ～ 7mm の一対の細い尿管に送られます。尿管の壁が波状に収縮し、尿が膀胱に向かって押し出されます。蠕動（ぜんどう）と呼ばれるこのプロセスは、 1 分間に約 3 ～ 4 回発生し、速度は約 2 ～ 3cm/ 秒です。尿の量が増えると、蠕動運動も増加します。   尿管は膀胱壁を斜めに通り、弁のような構造を介して膀胱につながっています。膀胱が尿でいっぱいになると、尿管の壁を圧迫し、尿が尿管に逆流するのを防ぎます。膀胱には 3 層の平滑筋があり、収縮すると尿道から尿が排出されます。   ※尿路結石とは？ 尿路結石は、腎臓、尿管、膀胱、または尿路に沿ったあらゆる場所に形成される可能性があります。それらの場所に応じて、腎臓結石、尿管結石、膀胱結石、尿道結石などに分類できます。結石はカルシウム化合物でできていることが多く、痛みや血尿を引き起こす可能性があります。   ※血尿とは？ 血尿は、尿中に赤血球が存在することであり、腎臓から尿道までの尿路のどこかで出血していることを示しています。血尿には肉眼で確認できる肉眼的血尿と、尿検査や顕微鏡でしか確認できない顕微鏡的血尿の 2 種類があります。

７．腎機能の評価指標 腎臓での排泄機能を数値的に評価する指標がクリアランスです。   クリアランスは、腎臓が特定の物質を一定時間 ( 通常は 1 分間 ) にどれだけ効率よく不要な物質を血液から除去しているかを示す数値です。   クリアランスを計算するために、腎臓によって再吸収または分泌されないクレアチニンやイヌリンなどの物質が使用されます。物質のクリアランス値が 100 ㎖ / 分の場合、腎臓が 1 分間に 100 ㎖の血漿を濾過したことを意味します。このろ過機能を糸球体ろ過率と呼びます。   クレアチニンクリアランス (CCr) は、腎機能の最も重要な指標です。クレアチニンは糸球体機能を正確に反映する老廃物だからです。したがって、 CCr は腎機能の評価に広く使用されています。   CCr の正常な参照範囲は 70 ～ 130 ㎖ / 分です。糸球体濾過率が低下すると、 CCr 値も低下します。

６．腎機能の低下について 腎臓が正常に機能していない場合、老廃物の除去だけでなく、全身に影響を与える可能性があります。腎臓で血液をろ過する糸球体が損傷を受けると、血液中に老廃物が蓄積します。ただし、最初は症状に気付かない場合があります。悪化すると様々な症状が現れ、最終的に腎不全に至ります。   Sergin の分類では、腎不全に至る過程を 4 つの段階に分けています。最初の段階は腎予備能低下期と呼ばれ、糸球体のほぼ半分が損傷したときに発生します。この段階で、腎臓は適切に機能する能力を失い始めます。   さらに糸球体の損傷が進行すると、腎機能低下期となります。この段階では、腎臓は血液中の老廃物をろ過することができず、血液中の窒素が増加します。症状としては、夜間多尿、脱水、貧血などがあります。   第 3 段階は代償不全で、腎機能がさらに低下し、クレアチニンクリアランスが 30 ㎖ / 分を下回ると発生します。この段階では、高窒素血症、貧血、代謝性アシドーシス、高リン血症、低カルシウム血症、および多尿を引き起こす可能性があります。   4 番目の最終段階は尿毒症の段階です。クレアチニンクリアランスが 10 ㎖ / 分以下になると体内環境が維持できなくなり、尿毒症を引き起こします。この段階で、血液透析が必要になります。   ※ 腎不全（じんふぜん）とは？ 腎不全は、腎臓が正常に機能できなくなった状態です。急性または慢性の場合があります。   ※ 血液透析とは？ 血液透析は、血液をろ過して老廃物や不要な物質を除去することにより、機能不全に陥った腎臓の機能を置き換える治療法です。これは、透析膜を介して血液と透析液を接触させ、拡散と限外ろ過によって血液を浄化することによって行われます。

５．加齢と腎機能の関係について 排泄とは、体が腎臓や泌尿器系を介して、尿素や過剰な塩分などの代謝からの老廃物を排除するプロセスです。加齢に伴い、糸球体や尿細管の構造変化、毛細血管の動脈硬化などにより、腎臓の機能が徐々に低下することがあります。腎臓には損傷を補う予備力がありますが、損傷が進むとろ過能力や尿を濃縮する能力が低下し、高齢者では多尿や頻尿などの症状が現れることがあります。   ※ 頻尿とは？ 「尿が近い、尿の回数が多い」という症状を頻尿といいます。一般的には、朝起きてから就寝までの排尿回数が 8 回以上の場合を頻尿といいます。また、夜間頻尿とは、夜眠っている間に排尿のために 1 回以上起きなければならない状態を指します。   ※ ネフローゼ症候群 ネフローゼ症候群は、腎臓の糸球体に影響を与える疾患で、尿中に大量のタンパク質が排泄されます。ネフローゼ症候群の 4 つの主な症状は、タンパク尿 ( 尿中のタンパク ) 、低タンパク血症 ( 血液中のタンパク濃度の低下 ) 、浮腫 ( 腫れ ) 、脂質異常症 ( 異常な脂質レベル ) です。   以前は、ネフローゼ症候群の人はタンパク質制限食を厳守する必要がありましたが、現在は副作用の懸念から制限が緩和されています。ネフローゼ症候群のときにタンパク質の摂取を制限する理由は、タンパク質が腎臓から急速に排泄され、体内のタンパク質が不足する可能性があるためです。これを補うために、肝臓はより多くのタンパク質を作ろうとするため、脂肪が生成され、アンモニアの分解が遅れます。しかし、最近の研究で、厳格なタンパク質制限が悪影響を与える可能性があることが示されているため、制限が緩和されています。

４． 尿量に影響する要因 私たちが食べたり飲んだりすることで消費したり排泄したりする水の量は、一定の平衡を保つためにバランスが取れています。水分摂取量が減少すると、血液循環量が減少し、尿排泄量が減少します。同様に、発汗、下痢、嘔吐、大量出血、熱傷などの他の排泄プロセスが増加すると、血液循環の低下により尿排泄量も減少します。逆に水分摂取量が増えると、血行が良くなるため尿量も増えます。   脳障害、腎障害、代謝障害、心臓障害、およびその他の状態も尿量に影響を与える可能性があります。脳腫瘍や頭部外傷により脳下垂体後葉が損傷すると、抗利尿ホルモンの分泌が抑制され、尿の濃度が低下し、尿量が増加することがあります。   腎臓のネフロンが部分的に破壊されて起こる急性腎不全では、一時的に尿量が減少しますが、機能しているネフロンの数に応じて、残りのネフロンの代償機能により最終的に尿量が回復します。   糖尿病などの代謝障害も尿量を増加させる可能性があります。血液中のブドウ糖レベルが高いと、尿細管の浸透圧が上昇し、ナトリウムと水の再吸収が抑制され、尿量が増加します。   心不全により心機能が低下したり、失血量が多い場合、腎臓の血流が減少し、尿量が減少します。また、前立腺肥大症や腫瘍、結石などで尿道が狭くなると、一度に排泄される尿の量が減り、頻尿になります。病状が進行すると、尿道が詰まり、尿が出なくなることがあります。   ※前立腺肥大症とは？ 前立腺肥大症とは、前立腺が肥大して膀胱の出口が収縮し、尿路を圧迫して排尿が困難になる状態です。この状態は、アンドロゲン（男性ホルモン）とエストロゲン（女性ホルモン）の間の不均衡によって引き起こされます。

排泄の医学的な考え方 １．排泄とは？ 排泄とは、さまざまな生命活動の中で生成される老廃物や有害物質を体外に排出するプロセスを指します。このプロセスには、肺から二酸化炭素を除去するための呼吸、腸から食物の残骸を除去するための排便、皮膚からの不感蒸泄、および発汗が含まれます。しかし、ほとんどの老廃物は腎臓を中心とした尿路系を通じて排出されます。   新陳代謝中、細胞によって生成された老廃物は血液に溶解し、体全体を循環します。腎臓はこれらの老廃物を尿として血液から排出し、血液をきれいな状態に戻します。尿は老廃物や有害物質が溶解した溶液です。   ２．不感蒸泄とは？ 不感蒸泄とは、吐き出す息に含まれる水蒸気と、皮膚から微量に分泌される汗のことです。その量は 1 日 700 ～ 900 ㎖ 程度です。   ３．なぜ排泄が必要なの？ 人体は、血液によって運ばれた栄養素をエネルギーとして燃焼する多数の細胞で構成されています。この過程で細胞内の栄養素が燃え尽きず、燃えカスなどの老廃物が発生します。老廃物も細胞の代謝によって作られます。   これらの老廃物は血液に戻り、全身を循環します。不要な物質や老廃物は体に有害であり、除去しなければさまざまな悪影響を引き起こす可能性があります。したがって、それらは体から排泄される必要があります。腎機能が低下すると、不要な物質や老廃物をうまく排泄できなくなり、尿毒症と呼ばれる状態になります。   ※尿毒症とは？ 尿毒症は、腎臓が老廃物や毒素を排泄できず、血液中に蓄積する状態です。尿毒症の症状には、疲労、貧血、高血圧、浮腫、肺水腫などがあります。