記述式ケース問題５２ 78歳女性。大腿骨頸部骨折の手術を受けた後、退院し自宅に戻る。手術後のリハビリは順調だが、排泄ケアが必要であり、認知機能は保たれているが不安感が強い。
症例５２
- 患者情報 78歳女性。大腿骨頸部骨折の手術を受けた後、退院し自宅に戻る。手術後のリハビリは順調だが、排泄ケアが必要であり、認知機能は保たれているが不安感が強い。家族（娘が主に支援）による在宅介護が行われている。
質問
この患者に対して、経過観察を行いながら排泄ケアの支援計画書を作成してください。以下の点を含めてください。
- 初回から短期的および長期的な目標を設定してください。
- 在宅介護者と当事者の今後が見通せるようなアドバイス内容を示してください。
- 社会資源を有効活用するための提案をしてください。
- SWOT分析とクロスSWOT分析を行い、支援計画を策定してください。
- BSC（バランススコアカード）とKPI（重要業績評価指標）を用いて進捗状況を求める形式でまとめてください。
解答例
1.
短期的目標 (1〜3ヶ月)
- 目標1 患者が週に3回以上自発的にトイレに行くことを促す。
- 目標2 トイレの環境を整備し、患者が安心して使用できるようにする（例
手すりの設置、トイレに行くタイミングを知らせるサインの使用）。
- 目標3 家族が排泄ケアに関する基本的な知識を学び、月に1回の定期的な相談を行う。
2.
長期的目標 (6ヶ月〜1年)
- 目標1 患者がトイレに行くことに対する不安を軽減し、自発的にトイレに行くことができるようになる。
- 目標2 家族が排泄ケアを自信を持って行えるようになる。
- 目標3 地域の支援ネットワークを活用し、定期的な情報交換や研修に参加する。
3.
アドバイス内容
- 介護者へのアドバイス
- 「トイレに行く前に声をかけたり、安心感を持たせるための環境を整えてください。トイレへの誘導を優しく行い、必要であれば訪問介護サービスを利用することも考えてみてください。」
- 当事者へのアドバイス
- 「トイレに行くことは大切です。安心して行けるようにサポートしますので、何かあればお知らせください。」
4.
社会資源の有効活用
- 地域の訪問介護サービスを利用し、専門職からの指導を受ける。
- 認知症サポートグループや地域の福祉施設のプログラムに参加し、情報交換を行う。
SWOT分析
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Strengths
(強み) |
Weaknesses
(弱み) |
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-
専門職による訪問介護が受けられる |
-
排泄ケアに対する不安感 |
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-
家族の支援があり、介護に対する関心が高い |
-
手術後の体力低下 |
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Opportunities
(機会) |
Threats
(脅威) |
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-
地域の支援プログラムが充実している |
-
症状の進行によるケアの複雑化 |
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-
新しい介護技術の導入が可能 |
-
介護者のストレスの増加 |
クロスSWOT分析
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強み (S) |
機会 (O) |
S-O戦略 |
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-
専門職による訪問介護 |
-
地域の支援プログラム |
サポートプログラムに参加し、介護技術を学び、実践に活かす。 |
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-
家族の支援があり、関心が高い |
-
新しい介護技術の導入 |
訪問介護を通じて新しい技術を取り入れる。 |
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弱み (W) |
脅威 (T) |
W-T戦略 |
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-
排泄ケアに対する不安感 |
-
症状の進行によるケアの複雑化 |
早期に専門職の支援を受けて、効果的なケア方法を導入する。 |
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-
手術後の体力低下 |
-
介護者のストレスの増加 |
定期的なカウンセリングを受け、介護者のメンタルヘルスを支える。 |
BSC（バランススコアカード）とKPI
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視点 |
目標 |
指標 |
KPI |
進捗状況 |
次のアクション |
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顧客 |
患者の排泄ケアの受け入れ |
受け入れ回数 |
受け入れ回数 (目標 週3回) |
週2回 |
環境調整の見直し |
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財務 |
コスト効率の良い介護 |
社会資源の利用率 |
利用率 (目標 70%) |
60% |
新たな資源の調査 |
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内部プロセス |
排泄ケアの質を向上 |
専門職による評価 |
評価の質 (目標 良好) |
中程度 |
定期的な評価の実施 |
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学習・成長 |
介護者のスキル向上 |
研修参加率 |
参加率 (目標 80%) |
50% |
次回研修の計画 |
解説
この支援計画を通じて、短期的および長期的な目標を明確にし、介護者と当事者がともに成長していく姿を見えるようにすることが重要です。社会資源を活用し、SWOT分析を通じて強みを最大限に活かし、課題に取り組むことで、より良い排泄ケアを実現していくことが可能です。