症例78 認知症と排泄障害を併発する高齢者Aさん（80代、要介護3）のケース
症例78 認知症と排泄障害を併発する高齢者Aさん（80代、要介護3）のケースについて、以下を基に支援計画書を作成してください。
Aさんは在宅での生活を希望し、家族介護者（娘）が支援をしていますが、頻繁なトイレ失敗が原因で家族が介護負担を感じています。
症例要件
- 短期的・長期的目標の設定を行うこと。
- 初回支援内容を記載すること。
- 社会資源の活用案を含む支援計画を策定すること。
- 支援内容をSWOT分析およびクロスSWOT分析を用いて整理すること。
- BSC（バランススコアカード）とKPIを用いて進捗を評価できる指標を設定すること。
- 必要な倫理的配慮や追加事項も考慮し、包括的な計画を作成すること。
解答例
1. 短期的・長期的目標
- 短期目標
- 排泄失敗の頻度を1日3回から2回以下に減らす（1～3か月）。
- トイレへの移動が安全に行える環境整備を完了する（1か月以内）。
- 長期目標
- 家庭内でのトイレ利用を安定させ、家族の介護負担を軽減する（6～12か月）。
- Aさん自身の排泄習慣を生活リズムに合わせて確立する（6か月以内）。
2. 初回支援内容
- Aさんの状態確認 排泄失敗の時間帯、環境要因、認知機能低下の具体的状況を詳細にアセスメント。
- 環境整備 トイレの手すり設置や夜間用センサーの設置。
- 教育と指導 介護者へのトイレ誘導技術の指導、トイレ時間表の作成。
- 相談窓口紹介 在宅介護支援センターの活用案内。
3. 社会資源の活用
- 福祉用具貸与 ポータブルトイレ、手すり設置、リフト付きベッド。
- 介護保険サービス 訪問介護員による見守り支援、デイサービス利用。
- 地域資源 排泄ケアに特化した勉強会や支援グループへの参加。
4. SWOT分析
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強み（Strengths） |
弱み（Weaknesses） |
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- 家族の支援意欲が高い。 |
- Aさんの排泄習慣が不安定。 |
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- ケアマネージャーとの良好な関係。 |
- 家族が介護負担を感じている。 |
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機会（Opportunities） |
脅威（Threats） |
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- 福祉用具の利用促進策が充実。 |
- 夜間の転倒リスクが高い。 |
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- 地域包括支援センターの支援が充実。 |
- 認知症の進行による追加課題の発生。 |
クロスSWOT分析の例
- S×O
家族の支援意欲を活用し、訪問介護を利用したトイレ習慣の確立を目指す。
- W×T
転倒リスクに備えた環境整備を優先し、リスクを軽減。
5. BSCとKPI
- 視点別目標
- 顧客（Aさんと家族） 排泄失敗を1日1回以下に減少。
- 業務プロセス トイレ誘導のスムーズな習慣化。
- 財務 福祉用具費用を介護保険内で抑える。
- 学習と成長 介護者が排泄ケアに関する技術を習得。
- KPI例
- トイレ成功率の記録（週次）。
- 福祉用具の適用状況（3か月単位）。
- 介護者のストレス軽減度（アンケート実施）。
6. 倫理的配慮と追加事項
- 倫理的配慮
- Aさんの意向を尊重し、自己決定を支援する。
- プライバシー保護（排泄に関する記録管理の適切化）。
- 追加事項
- 家族の心理的ケアとして、ケアマネージャーによる定期的な面談。
- 社会的孤立を防ぐための地域活動への参加促進。
この計画は包括的であり、進捗状況を定期的に評価することで、Aさんとその家族にとって最適な介護環境を目指します。