症例86 象者Bさんは75歳男性、要介護5で、病歴は重度の認知症、脳梗塞後遺症（右半身麻痺）、尿失禁
症例86 象者Bさんは75歳男性、要介護5で、病歴は重度の認知症、脳梗塞後遺症（右半身麻痺）、尿失禁。
- 環境 自宅（バリアフリー住宅）。同居家族は無く、息子が月に数回訪問、他は近隣の友人が支援。
- 課題 Bさんは認知症により排泄のタイミングや感覚の認識が困難。息子の訪問頻度が少なく、地域のサポートも十分でない。排泄介助が求められるが、介護者の負担が大きくなり、地域資源の活用が遅れている。
- 社会的背景 一人暮らしで孤立しており、地域の高齢者支援活動には参加していない。
症例要件
- 短期的および長期的目標を設定してください。
- 初回訪問時の初期アドバイス内容を示してください。
- 社会資源の活用について具体的に提案してください。
- 詳細なSWOT分析およびクロスSWOT分析を用いて課題解決策を整理してください。
- BSC（バランススコアカード）形式で目標、指標（KPI）、進捗状況、次のアクションを明記してください。
- 必要な倫理的配慮や追加事項について記載してください。
- 作成した計画について解説を加えてください。
解答例
1. 短期的および長期的目標
- 短期目標（1～3か月）
- 介護者の負担を軽減するため、訪問介護サービス（週2回）を導入する。
- 地域包括支援センターを通じて、介護者支援サービス（カウンセリング、リフレッシュ支援）を提案。
- Bさんの排泄習慣に合わせて、トイレ誘導を定期的に行う（時間帯設定、ポータブルトイレ導入）。
- Bさんの認知症進行を防ぐため、定期的な社会参加（地域活動やデイサービス）を支援。
- 長期目標（6～12か月）
- Bさんの排泄ケアの自立を促進するため、認知症リハビリテーションを導入し、認識力向上を目指す。
- 地域資源（デイサービス、地域ボランティア）を活用し、介護負担を大幅に軽減。
- 介護者（息子）の負担を減らし、地域のサポート体制を強化するため、地域ネットワークを構築。
2. 初期アドバイス内容
- 排泄ケアの基本的指導
- Bさんの排泄のタイミングを予測し、毎日の定期的なトイレ誘導を行うことを提案。
- ポータブルトイレの導入を検討し、トイレまでの移動をサポートする手すりなどの福祉用具を使用。
- 介護者（息子）に対して、Bさんの排泄のサインを見逃さないよう指導し、認知症の進行に応じたケアを提供。
- 地域資源の活用
- 訪問介護サービスを導入し、排泄ケアの負担を軽減。
- 地域包括支援センターを活用し、介護者への支援（相談、リフレッシュサービス）を提案。
- 近隣の高齢者福祉活動への参加を促進し、社会的孤立の防止を図る。
- デイサービスへの参加を勧め、Bさんの社会的交流を促す。
3. 社会資源の活用
- 訪問介護サービス
- 週2回の訪問介護サービスを導入し、Bさんの排泄介助を専門スタッフに依頼。
- デイサービス
- Bさんが社会参加を維持できるよう、週3回のデイサービスを提案。
- 地域包括支援センター
- 介護者への支援プログラムを提案し、介護者の負担軽減を図る。
- 地域ボランティア
- 地域の高齢者支援活動に参加することで、Bさんの社会的孤立を防ぐ。
4. SWOT分析
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強み（Strengths） |
弱み（Weaknesses） |
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- Bさんの住居はバリアフリーで安全。 |
- 認知症の進行により排泄の感覚が不明瞭。 |
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- 地域の支援ネットワークが整備されつつある。 |
- 孤立しているため、支援が限られている。 |
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機会（Opportunities） |
脅威（Threats） |
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- 介護者支援サービスの充実。 |
- 介護者の負担が限界に達する可能性。 |
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- 高齢者福祉活動や地域活動の増加。 |
- Bさんの認知症が進行し、排泄ケアが困難になる。 |
クロスSWOT分析（詳細）
- S×O
地域支援ネットワークを活用し、Bさんの社会参加を促進する。
- W×O
地域包括支援センターを通じて介護者支援サービスを活用し、息子の負担を軽減。
- S×T
Bさんの自宅がバリアフリーのため、排泄介助に関するリスクを減らす。
- W×T
孤立しているBさんの認知症進行を防ぐため、地域活動への参加を促進し、社会的サポートを強化する。
5. BSC形式
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視点 |
目標 |
指標（KPI） |
進捗状況 |
次のアクション |
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顧客（利用者） |
Bさんの排泄ケアを安定化。 |
排泄失敗回数（月別記録）。 |
初期段階では失敗回数が減少。 |
定期的なトイレ誘導で改善継続。 |
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財務 |
福祉用具費用を効率的に活用。 |
月間福祉用具利用料（削減額）。 |
ポータブルトイレ、手すりが導入され、利用開始。 |
高額な医療費負担軽減のための助成金申請。 |
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業務プロセス |
介護者支援を強化。 |
介護者の満足度評価（アンケート結果）。 |
サポートグループ利用を開始。 |
定期的な介護者相談支援を提供。 |
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学習と成長 |
介護者とBさん双方の健康を保つ。 |
介護者の心身健康度（主観評価スケール）。 |
介護者のストレス軽減を目指したリフレッシュプログラム導入。 |
リフレッシュプログラムの定期利用。 |
6. 倫理的配慮および追加事項
- 倫理的配慮
- Bさんの自主性を尊重し、選択肢を提供したケアを実施。
- 介護者（息子）の意向を確認し、過剰な負担がかからないよう支援。
- 追加事項
- 介護者とBさん双方の心身の健康を守るため、定期的な評価を行い、ケアの改善を図る。
7. 解説
この支援計画は、Bさんの排泄ケアのニーズに基づいて、短期的および長期的な目標を設定しています。社会資源を効果的に活用することにより、介護者の負担を軽減し、Bさんの生活の質を向上させることを目指しています。SWOT分析とクロスSWOT分析を通じて、リスクと機会を見極め、実行可能なアクションを提案しました。また、BSCを使用することで、目標達成の進捗を管理し、適切な支援が行われているかを評価することができます。