症例85 象者Aさんは82歳男性、要介護4で、高血圧、糖尿病、アルツハイマー型認知症。歩行困難、認知症による排泄の感覚低下の既往あり。

 症例85　象者Aさんは82歳男性、要介護4で、高血圧、糖尿病、アルツハイマー型認知症。歩行困難、認知症による排泄の感覚低下の既往あり。

• 環境  在宅生活、家族との同居。トイレは広めだが、補助設備がないため排泄時に転倒のリスクあり。
• 介護者  妻（80歳、軽度の認知症）。日常の介護負担が増大し、睡眠不足や身体的負担が見られる。
• 課題  Aさんは排泄を自分で認識できないため、介護者によるサポートが常に必要。排泄のタイミングや方法を家庭内で調整することが困難。介護者の負担増加により、介護の質が低下しつつある。

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症例要件

1. 短期的および長期的目標を設定してください。
2. 初回訪問時の初期アドバイス内容を示してください。
3. 社会資源の活用について具体的に提案してください。
4. 詳細なSWOT分析およびクロスSWOT分析を用いて課題解決策を整理してください。
5. BSC（バランススコアカード）形式で目標、指標（KPI）、進捗状況、次のアクションを明記してください。
6. 必要な倫理的配慮や追加事項について記載してください。
7. 作成した計画について解説を加えてください。

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 解答例

1. 短期的および長期的目標

• 短期目標（1～3か月）
• 介護者への排泄ケア指導（トイレ介助方法やタイミングの見極め）を行い、負担軽減を図る。
• ポータブルトイレまたは介護用補助具の導入を行い、転倒リスクを軽減する。
• 家族が相談できる訪問介護サービスや地域支援を開始する。
• 長期目標（6～12か月）
• Aさんの排泄の自立を促進するため、排泄の予兆を感じ取る訓練を行う。
• 介護者の心身の健康を保つため、定期的なリフレッシュ支援を提供する。
• 介護負担を減らし、地域資源（デイサービス、訪問介護）をフル活用することで、長期的な安定を確保する。

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2. 初期アドバイス内容

1. 排泄ケアの基本的指導
• Aさんの排泄習慣に合わせて、予測可能なタイミングでの排泄介助（定期的なトイレ誘導）を推奨。
• トイレでの転倒リスクを減らすために、ポータブルトイレやトイレの補助具（手すりなど）を導入。
• 介護者が心身ともに負担を感じているため、介護者向けのリラックス法やストレス管理法をアドバイス。
2. 地域資源の活用
• 訪問介護サービス（週2回）を導入し、Aさんの介護負担を軽減。
• 地域包括支援センターを通じて、デイサービスや介護者支援プログラムを活用。
• 介護者のためのサポートグループやカウンセリングを提案。

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3. 社会資源の活用

• 訪問介護サービス
• 介護者の負担軽減を目的とし、週に2回の訪問介護を導入（排泄介助、日常生活支援）。
• デイサービス
• Aさんの社会的孤立を防ぎ、認知症の進行を防ぐために週3回のデイサービスを提案。
• 地域包括支援センター
• 介護者支援プログラム、相談窓口を利用し、介護者のストレス軽減を図る。
• 福祉用具貸与
• ポータブルトイレ、介護用手すりなどの導入を支援。

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4. SWOT分析

強み（Strengths）	弱み（Weaknesses）
- Aさんの排泄習慣に一定のパターンがある。	- 介護者の身体的・精神的負担が大きい。
- 地域資源（訪問介護、デイサービス）が利用可能。	- Aさんの認知症による排泄認識の低下。

 

機会（Opportunities）	脅威（Threats）
- 地域支援サービスの拡充。	- 介護者の健康状態の悪化。
- 介護者のリフレッシュ支援の利用。	- Aさんの排泄の自立化が進まない場合、ケア負担が増加。

クロスSWOT分析（詳細）

• S×O  Aさんの排泄習慣を活かし、地域資源（訪問介護、デイサービス）を活用して安定的なケアを提供。
• W×O  介護者支援プログラムを活用し、介護者の身体的・精神的負担を軽減する。
• S×T  Aさんの排泄認識の低下に対して、福祉用具（手すり、ポータブルトイレ）を導入し、ケアの質を確保。
• W×T  介護者の健康管理をサポートし、ストレスを軽減するために、介護者への定期的なケア支援を提案。

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5. BSC形式

視点	目標	指標（KPI）	進捗状況	次のアクション
顧客（利用者）	Aさんの排泄ケアを安定化。	排泄失敗回数（月別記録）。	初期段階では失敗回数が減少。	定期的なトイレ誘導で改善継続。
財務	福祉用具費用を効率的に活用。	月間福祉用具利用料（削減額）。	ポータブルトイレ、手すりが導入され、利用開始。	高額な医療費負担軽減のための助成金申請。
業務プロセス	介護者支援を強化。	介護者の満足度評価（アンケート結果）。	サポートグループ利用を開始。	定期的な介護者相談支援を提供。
学習と成長	介護者とAさん双方の健康を保つ。	介護者の心身健康度（主観評価スケール）。	介護者のストレス軽減を目指したリフレッシュプログラム導入。	リフレッシュプログラムの定期利用。

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6. 倫理的配慮および追加事項

• 倫理的配慮
• Aさんの尊厳を守り、選択の自由を尊重したケアを提供。
• 介護者の負担を軽減するために、サポート体制を確立し、心身の健康を支援する。
• 追加事項
• 介護者支援を目的としたメンタルケアを定期的に実施。
• 福祉用具の選定は、Aさんのニーズに合わせて最適なものを選定する。

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7. 解説

この支援計画書は、排泄ケアにおける介護者の負担軽減を目的に、短期的および長期的な目標を設定しています。SWOT分析を通じて、強みと弱み、機会と脅威を整理し、課題解決策を明確にしました。また、BSC形式で目標達成の進捗を可視化することで、支援計画の実効性を高めています。倫理的な配慮を行い、Aさんの尊厳を守りながら、介護者を支える体制を整えることが重要です。