症例88 対象者Eさんは80歳女性で要介護4、病歴は脳梗塞後遺症、重度の右半身麻痺、認知症（軽度）
症例88 対象者Eさんは80歳女性で要介護4、病歴は脳梗塞後遺症、重度の右半身麻痺、認知症（軽度）。
- 環境 自宅（バリアフリーではない）。配偶者（75歳）と同居。
- 課題 Eさんは排泄に関して自立できず、排泄時の失敗や不快感が頻繁に起こる。認知症により、トイレのタイミングを認識するのが困難。訪問看護による排泄ケアが必要。
- 経済状況 年金収入で生活しているが、医療や介護費用が重荷となっている。訪問看護を受けるための経済的支援が求められている。
- 課題 排泄ケアが未整備であり、さらに認知症によるトイレ意識の欠如といった要因が加わり、失禁や排泄の不安定さが続いている。
症例要件
- 短期的および長期的目標を設定してください。
- 初回訪問時の初期アドバイス内容を示してください。
- 社会資源の活用について具体的に提案してください。
- 詳細なSWOT分析およびクロスSWOT分析を用いて課題解決策を整理してください。
- BSC（バランススコアカード）形式で目標、指標（KPI）、進捗状況、次のアクションを明記してください。
解答例
1. 短期的および長期的目標
- 短期目標（1～3か月）
- 訪問看護を週3回、排泄ケアを中心に導入。
- Eさんのトイレ誘導と適切なタイミングでの排泄サポートを行い、失敗を減らす。
- 介護者に対して、排泄ケアの方法や認知症患者へのアプローチをアドバイス。
- 福祉用具の導入を検討（ポータブルトイレ、介護用おむつ、吸引機器）。
- 長期目標（6～12か月）
- 排泄ケアのスムーズな運用により、失禁の頻度を減少させる。
- Eさんの認知症症状に応じたトイレ誘導方法を確立し、在宅ケアでの排泄自立を支援。
- 介護者の負担を減らすために、訪問看護の頻度を調整し、家庭内の支援体制を確立。
- Eさんが可能な範囲で排泄の自立支援を進める。
2. 初期アドバイス内容
- 排泄ケアに関する指導
- Eさんのトイレ誘導のタイミングを見計らい、30分～1時間ごとのトイレ誘導を実施。
- 失禁予防のため、介護用おむつの着用を推奨。排泄後のケアも丁寧に行い、皮膚のトラブルを防止。
- Eさんの認知症状態を考慮し、トイレの場所や使い方を簡単にリマインドする方法を検討。
- 社会資源の活用
- 介護保険サービスを活用し、訪問看護や訪問リハビリのサービスを導入。
- 生活保護や介護費用支援制度の活用を提案し、経済的負担の軽減を図る。
- 地域包括支援センターを通じて、地域で利用可能な無料サービスやボランティアの紹介を検討。
- 介護者への支援
- 介護者が疲れ過ぎないよう、訪問看護のサービスを利用し、支援体制を強化。
- 介護者の精神的なサポートや情報提供（排泄ケアにおける注意点、ケアの方法）を行う。
3. 社会資源の活用
- 訪問看護サービス
- 訪問看護師による排泄ケアの実施（週3回）。トイレ誘導や介護用具の調整。
- 介護保険を利用して、訪問看護とデイサービスを組み合わせることで、排泄ケアの質を向上。
- 福祉用具の活用
- 福祉用具貸与サービスを利用し、ポータブルトイレや尿漏れパッド、吸引機器を導入。
- トイレに行くためのバリアフリー化（スロープ、手すり）の支援を地域包括支援センターから調整。
- 経済的支援制度
- 生活保護、障害年金、介護費用の助成金を通じて、Eさんと介護者の経済的負担を軽減。
- 介護保険制度を最大限に活用し、Eさんと介護者の負担を軽減。
4. SWOT分析
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強み（Strengths） |
弱み（Weaknesses） |
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- 訪問看護サービスを利用できる。 |
- Eさんの認知症によるトイレの認識の欠如。 |
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- 介護保険を活用できる。 |
- 介護者の高齢と体力の限界。 |
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- 福祉用具の貸与サービスが利用可能。 |
- 排泄ケアにかかる時間と労力が大きい。 |
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機会（Opportunities） |
脅威（Threats） |
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- 地域で利用できる福祉サービスの充実。 |
- Eさんの病状の進行によるケアの複雑化。 |
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- 介護保険サービスの拡充。 |
- 経済的な制約によりサービス利用の制限。 |
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- 地域包括支援センターの支援。 |
- 介護者の健康状態が悪化するリスク。 |
クロスSWOT分析
- S×O
訪問看護と地域包括支援センターのサービスを組み合わせ、排泄ケアの質を向上。
- W×O
認知症に伴うトイレ認識の問題を、訪問看護でタイムリーに解決。
- S×T
訪問看護の活用により、Eさんの状態が進行してもケアが持続可能。
- W×T
介護者の体力低下や経済的困難が続くと、ケアの質や継続性に影響が出る可能性がある。
5. BSC形式
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視点 |
目標 |
指標（KPI） |
進捗状況 |
次のアクション |
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顧客（利用者） |
Eさんの排泄ケアの改善。 |
失禁回数（月別記録）。 |
排泄の失敗が減少し、ケアが安定。 |
訪問看護の回数を調整し、ケアの質を向上。 |
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財務 |
経済的負担の軽減。 |
介護費用の補助金、生活保護申請の進捗状況。 |
生活保護申請中、福祉用具貸与が開始。 |
生活保護の承認を受け、経済的支援を強化。 |
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業務プロセス |
訪問看護サービスの効率化。 |
看護師の訪問回数、ケアのスムーズさ。 |
訪問回数が増え、ケアが適切に実施されている。 |
看護師とケアプランの再調整。 |
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学習と成長 |
介護者と支援者の知識向上。 |
介護者の教育時間、トレーニング実施回数。 |
介護者がケア方法を学んでいる。 |
定期的なトレーニングと支援情報の提供。 |
解説
この支援計画書は、訪問看護を通じて困難事例に対し、排泄ケアを中心に段階的にアプローチを行う方法を示しています。