記述式ケース問題４６ 82歳女性。大腿骨頸部骨折により手術を受けた後、退院して在宅介護を受けている。

症例４６

• 患者情報  82歳女性。大腿骨頸部骨折により手術を受けた後、退院して在宅介護を受けている。認知症の周辺症状（混乱、焦り、意欲低下）があり、特に排泄ケアにおいてトイレへの移動を拒否したり、トイレの場所を忘れることがある。家族（息子）が在宅介護を行っているが、介護者はストレスを感じている。

質問
この患者に対して、経過観察を行いながら排泄ケアの支援計画書を作成してください。以下の点を含めてください。

1. 初回から短期的および長期的な目標を設定してください。
2. 在宅介護者と当事者の今後が見通せるようなアドバイス内容を示してください。
3. 社会資源を有効活用するための提案をしてください。
4. SWOT分析とクロスSWOT分析を行い、支援計画を策定してください。
5. BSC（バランススコアカード）とKPI（重要業績評価指標）を用いて進捗状況を求める形式でまとめてください。

 

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解答例

1. 短期的目標 (1〜3ヶ月)

• 目標1  患者が週に2回以上自発的にトイレに行くことを受け入れる。
• 目標2  トイレの環境を整備し、快適さを向上させる（例  照明を明るくし、トイレの近くにサポートのための椅子を置く）。
• 目標3  週に1回、訪問介護サービスを利用し、専門職からの支援を受ける。

2. 長期的目標 (6ヶ月〜1年)

• 目標1  患者がトイレに行くことに対する不安感を軽減し、自発的にトイレに行くことができるようにする。
• 目標2  家族が介護に関する情報を得て、患者の排泄ケアに積極的に関与する。
• 目標3  地域の支援ネットワークを活用し、定期的な情報交換や研修に参加する。

3. アドバイス内容

• 介護者へのアドバイス
• 「患者さんがトイレに行くことができるように、快適な環境を整えましょう。トイレの近くに椅子を置いたり、必要なサポートを提供してあげてください。訪問介護サービスを利用して専門職からの支援を受けることも大切です。」
• 当事者へのアドバイス
• 「トイレに行くことはとても大事です。私たちがしっかりとサポートしますので、安心して行きましょう。」

4. 社会資源の有効活用

• 地域の訪問介護サービスを利用し、専門職からの指導を受ける。
• 認知症サポートグループや地域の福祉施設のプログラムに参加し、情報交換を行う。

 

SWOT分析

Strengths (強み)	Weaknesses (弱み)
専門職による訪問介護が受けられる	排泄ケアに対する拒否感が強い
家族の支援があり、介護に対する関心が高い	認知症による判断力の低下

 

Opportunities (機会)	Threats (脅威)
地域の認知症サポートプログラムが充実している	症状の進行によるケアの複雑化
新しい介護技術の導入が可能	介護者のストレスの増加

 

クロスSWOT分析

強み (S)	機会 (O)	S-O戦略
専門職による訪問介護	地域の認知症サポートプログラム	サポートプログラムに参加し、介護技術を学び、実践に活かす。
家族の支援があり、関心が高い	新しい介護技術の導入	訪問介護を通じて新しい技術を取り入れる。

 

弱み (W)	脅威 (T)	W-T戦略
排泄ケアに対する拒否感が強い	症状の進行によるケアの複雑化	早期に専門職の支援を受けて、効果的なケア方法を導入する。
認知症による判断力の低下	介護者のストレスの増加	定期的なカウンセリングを受け、介護者のメンタルヘルスを支える。

 

BSC（バランススコアカード）とKPI

視点	目標	指標	KPI	進捗状況	次のアクション
顧客	患者の排泄ケアの受け入れ	受け入れ回数	受け入れ回数 (目標  週2回)	週1回	環境調整の見直し
財務	コスト効率の良い介護	社会資源の利用率	利用率 (目標  75%)	60%	新たな資源の調査
内部プロセス	排泄ケアの質を向上	専門職による評価	評価の質 (目標  良好)	中程度	定期的な評価の実施
学習・成長	介護者のスキル向上	研修参加率	参加率 (目標  80%)	50%	次回研修の計画

 

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解説

この支援計画を通じて、短期的および長期的な目標を明確にし、介護者と当事者がともに成長していく姿を見えるようにすることが重要です。社会資源を活用し、SWOT分析を通じて強みを最大限に活かし、課題に取り組むことで、より良い排泄ケアを実現していくことが可能です。